El electrooculograma (EOG) es un examen que consiste en colocar pequeños electrodos cerca de los músculosde los ojos para medir el movimiento de estos. Este examen es utilizado en la polisomnografía.
En condiciones habituales existe una diferencia de potencial de aproximadamente de 0,4 a 5 mV entre la córneay la membrana de Bruch situada en la parte posterior del ojo.
El origen de esta diferencia se encuentra en el epitelio pigmentario de la retina y permite considerar la presencia de un dipolo, el cual puede ser representado por un vector cuyo brazo coincide con el eje anteroposterior del globo ocular, donde la córnea corresponde al extremo positivo y la retina al extremo negativo de dicho dipolo.
Ahora bien, el potencial producido por este dipolo es susceptible de ser registrado a través de sistemas de registro tanto unipolares como bipolares, mediante la colocación de electrodos en la piel cercana al ojo. Al medir el potencial producido por un dipolo, la magnitud (voltaje) y polaridad del potencial registrado dependerán, en gran medida, de la angulación del dipolo con respecto a los electrodos pertenecientes a dichos sistemas de registro.
Movimientos oculares[editar]
Existen cuatro tipos de movimientos oculares, cada uno controlado por un sistema neural distinto pero que comparten la misma vía final común, las neuronas motoras que llegan a los músculos extraoculares.
- Los movimientos sacádicos: movimientos súbitos y enérgicos de tipo espasmódico, ocurren cuando la mirada cambia de un objeto a otro. Colocan nuevos objetos de interés en la fóvea y disminuyen la adaptación en la vía visual, que podría ocurrir si la mirada se fijara en un solo objeto por períodos prolongados.
- Los movimientos suaves de persecución (de búsqueda): movimientos oculares de seguimiento que se producen cuando se observa un objeto en movimiento.
- Los movimientos vestibulares (movimientos de ajuste): ocurren como respuesta a estímulos iniciados en los conductos semicirculares, para mantener la fijación visual mientras se mueve la cabeza.
- Los movimientos de convergencia: aproximan los ejes visuales entre sí cuando se enfoca la atención en objetos cercanos al observador.
Aun cuando una persona se fije en un objeto estacionario, sus ojos no están inmóviles, sino que exhiben muy pequeños movimientos involuntarios. Hay tres tipos de movimientos involuntarios: vibración, saltos lentos y golpeteos.
- Vibración: una serie de pequeñas vibraciones de los ojos entre 30-80 Hz (ciclos/s).
- Saltos lentos: movimientos involuntarios que resultan en movimiento de saltos de los ojos; estos saltos significan que aunque los objetos estén estacionarios, la imagen salta a través de la fóvea.
- Movimientos de golpeteo (microsacádicos): como la imagen salta en el extremo de la fóvea, el tercer mecanismo involuntario causa un reflejo de salto del globo ocular de tal manera que la imagen es proyectada nuevamente hacia la fóvea.
ELECTROOCULOGRAMA (EOG)
Es el registro del potencial de reposo ocular que depende, fundamentalmente, del estado funcional del epitelio pigmentario retiniano (EPR). Este potencial de reposo varía según las condiciones de iluminación, siempre que no esté alterado el complejo formado por el segmento externo del fotorreceptor y el EPR. La medida del EOG se realiza de forma indirecta por las variaciones que presenta con el desplazamiento ocular (1). La aplicación clínica del EOG será el estudio de las enfermedades del epitelio pigmentario y del fotorreceptor.
Características del registro
El registro que obtenemos es una curva que muestra las variaciones del potencial de reposo con un progresivo descenso en fase de oscuridad hasta un valor mínimo que denominamos «dark trough» o DT, seguido de un aumento progresivo tras la iluminación de la cúpula hasta un valor máximo o «light peak» o LP. Hoy sabemos que el DT o componente insensible a la luz depende sólo de la integridad del EPR, mientras que el componente sensible a la luz (LP), precisa de un buen funcionamiento de la unidad segmento externo de fotorreceptor-EPR.
El cociente entre LP/DT se conoce como test de Arden y es el índice que usamos en la práctica para valorar los resultados. Consideramos normal un valor superior a 1,8 de test de Arden, siendo sospechoso entre 1,6 y 1,8, y francamente anormal por debajo de 1,6 (fig. 1).
Fig. 1. Registro EOG patológico por retinosis pigmentaria.
Técnica de registro
Se utilizan electrodos cutáneos en los cantos externo e interno de cada ojo, como electrodos activos y un electrodo neutro en la frente. Se coloca al paciente frente a la cúpula de Ganzfeld que permite una difusión controlada tanto de los estímulos como de la iluminación de fondo y se le adiestra para seguir un punto guía que oscila 20º a derecha e izquierda de la fijación central alternativamente. El estudio consta de una primera fase en oscuridad, seguida de una fase de luz, ambas de 15 minutos de duración. Normalmente se realiza con dilatación pupilar máxima, aunque puede realizarse sin midriasis cambiando las condiciones de luminancia (2).
Como limitaciones hay que destacar que el EOG no puede realizarse en pacientes no colaboradores o con mala fijación, siendo poco valorable en presencia de opacidad de medios con agudeza visual menor de 0,1. El registro que obtenemos es una respuesta de masa que precisa de una afectación extensa de la retina para verse alterado.
Aplicaciones clínicas
Los resultados del EOG no deben interpretarse aisladamente ya que en la mayoría de los casos van asociadas a alteraciones del ERG. Podemos encontrar grados variables de alteración del EOG en distrofias de fotorreceptores, cegueras nocturnas estacionarias congénitas y en diversas patologías inflamatorias o vasculares con afectación extensa de la retina. Sin embargo, encontramos una especial utilidad del EOG en el diagnóstico de distrofias del EPR, como la enfermedad de Best o la enfermedad de Stargardt con fundus flavimaculatus, y en el diagnóstico precoz de toxicidad retiniana por medicamentos.
1. Distrofias del EPR: A pesar de que los hallazgos oftalmoscópicos en la enfermedad de Best se centran en la región macular, se trata de una afectación difusa del EPR que presenta un cociente de Arden muy reducido en presencia de ERG normal. Esta disociación ERG/EOG constituye el diagnóstico de la enfermedad incluso en familiares portadores sin hallazgos oftalmoscópicos.
2. Toxicidad medicamentosa: antipalúdicos de síntesis, vigabatrina, didanosina, deferoxamina y neurolépticos como la clorpromazina o la tioridazina son fármacos que han demostrado efectos tóxicos sobre la retina en algunos pacientes con tratamientos prolongados. El EOG puede presentar anomalías en estadíos preclínicos de intoxicación, siendo un arma valiosa para indicar la interrupción o reducción del tratamiento.
ELECTRORRETINOGRAMA DE CAMPO DIFUSO. ERG
Es el registro de la actividad eléctrica de la retina tras un estímulo luminoso y representa, fundamentalmente, la respuesta de fotorreceptores y células bipolares. Las células ganglionares no tienen participación en el ERG con estímulo de flash, ya que precisan estímulos estructurados para su registro (PERG). Según las características del estímulo (intensidad y frecuencia) y las condiciones de adaptación del paciente (oscuridad o luz brillante) podremos explorar selectivamente los 2 tipos celulares de fotorreceptores: conos y bastones.
Características del registro
El registro básico del ERG consta de una onda negativa inicial que denominamos «onda a» seguida de una onda positiva de mayor amplitud que denominamos «onda b» (fig. 2). La onda a traduce la hiperpolarización de los fotorreceptores tras el estímulo luminoso, mientras que la onda b se produce por la despolarización de la célula de Müller que sigue a la estimulación de la célula bipolar. En la pendiente de la onda b aparecen unas oscilaciones que denominamos potenciales oscilatorios y que tienen su origen en capas medias de la retina (células amacrinas) muy sensibles a la hipoxia.
Fig. 2. Trazado normal ERG. Respuesta de bastones (arriba) y máxima (abajo).
Técnica de registro
Se utilizan electrodos activos a nivel corneal y de referencia en los cantos externos, con el electrodo neutro sobre la frente. El estímulo se presenta utilizando la cúpula de Ganzfeld como sistema de difusión, tal como recomienda la ISCEV. Se trata de un registro de actividad global que precisa de dilatación pupilar máxima.
El protocolo de registro del ERG difuso según la ISCEV consta de:
1. Fase escotópica: comienza con la adaptación del paciente a la oscuridad durante al menos 20 minutos. En estas condiciones se realizan 3 registros:
1.1. Respuesta de bastones: Con flash de baja intensidad y baja frecuencia que estimula selectivamente a los bastones. En estas condiciones, la onda a queda enmascarada.
1.2. Respuesta máxima combinada: Con flash de alta intensidad y baja frecuencia. Obtenemos la respuesta sumada de bastones y conos, siendo por tanto el registro con mayores amplitudes
1.3. Potenciales oscilatorios: en las mismas condiciones que la respuesta mixta pero usando un filtro de frecuencias que magnifica las oscilaciones de la pendiente de la onda b.
2. Fase fotópica: comienza con la adaptación del paciente durante 10 minutos a la luz. En estas condiciones conseguimos suprimir la actividad de los bastones, obteniendo un registro exclusivo de los conos.
2.2. Respuesta de conos: con flash de alta intensidad y baja frecuencia.
2.3. Respuesta flicker. Con flash de alta intensidad y alta frecuencia. Permite aislar todavía más la respuesta de los conos (3).
Interpretación
El ERG difuso traduce actividad global de la retina por lo que afecciones sectoriales como las maculopatías no producen alteraciones en el registro. Para facilitar la interpretación de los registros distinguimos unos patrones de afectación:
1. Registro abolido. No se distingue ninguna respuesta sobre la línea de base del registro con ningún estímulo. Traduce la afectación de la retina en toda su extensión y con afectación de fotorreceptores y células bipolares. Este tipo de registro es típico de distrofias de fotorreceptores como la retinosis pigmentaria en estadíos avanzados, desprendimientos de retina (DR) totales y en la obstrucción de arteria oftálmica.
2. Registro disminuido: Con reducción de amplitud de onda a y b. La disminución de amplitudes es proporcional a la superficie de retina dañada. Encontramos este patrón en coriorretinitis extensas, en formas incipientes de retinosis pigmentaria, en DR parciales y en algunas formas de ceguera nocturna estacionaria congénita (CNEC).
3. Registro negativo: Con disminución de amplitud de la onda b con onda a normal. Informa sobre una afectación selectiva de la célula bipolar o la célula de Müller con actividad normal de fotorreceptor. Este registro es típico de patología vascular del sistema de la arteria y vena central de la retina, del que dependen las células bipolares y no los fotorreceptores. También es diagnóstico en la retinosquisis ligada al X por afectación selectiva de la célula de Müller y en algunos tipos de CNEC en los que se produce un defecto congénito de la neurotransmisión a nivel de la plexiforme externa (4).
4. Registro escotópico anormal con fotópico normal: Traduce una afectación selectiva del sistema de bastones con función de conos conservada. Es un registro típico de la forma más frecuente de inicio de la retinosis pigmentaria con afectación bastones-conos.
5. Registro fotópico anormal con escotópico normal: Informa sobre anomalías en el sistema de conos con actividad de bastones normal. Encontramos este registro en la distrofia progresiva de conos y en el monocromatismo de bastones.
Aplicaciones clínicas
Podemos considerar el ERG difuso como un indicador fiable de actividad retiniana que nos será de utilidad en casos de opacidad de medios, antecedentes oftalmológicos de enfermedades o traumatismos que nos hagan dudar de la viabilidad retiniana o en casos de pacientes que no colaboran para pruebas psicofísicas como agudeza visual, campimetría o test de colores.
Podemos resumir las indicaciones del ERG en 3 apartados:
1. Diagnóstico de confirmación de enfermedades hereditarias de la retina como la retinosis pigmentaria, CNEC y disfunción de conos.
2. Detección precoz de retinopatías tóxicas (5).
3. Evaluar presencia o ausencia de actividad retiniana.
4. Estudio de la pérdida de agudeza visual inexplicable.
ELECTRORRETINOGRAMA MULTIFOCAL. ERGm
Es la prueba de EFO que se ha incorporado más recientemente a la práctica clínica. El ERGm nos ofrece un mapa de respuestas eléctricas de la retina central hasta los 25º paracentrales con trazados asignados a cada sector que presentan los mismos componentes del ERG difuso. La utilidad clínica fundamental es el diagnóstico y seguimiento de patología macular (6).
Características del registro
Se utiliza como estímulo una malla de elementos hexagonales blancos y negros que se proyectan en un monitor y que aumentan de tamaño según su excentricidad. Cada hexágono se ilumina según una secuencia predeterminada, estimulando un sector de retina concreto. Al terminar la prueba el sistema de análisis utiliza un algoritmo decodificador de secuencias que permite aislar la actividad concreta de cada zona retiniana. Dependiendo del número de hexágonos utilizados (61, 103 ó 241) varía la capacidad discriminativa del test para detectar defectos focales (fig. 3).
Fig. 3. Malla de hexágonos para estimulación en ERGm.
El trazado del ERGm presenta, como el difuso, dos ondas predominantes que, sin embargo, no se denominan onda a y b por no ser exactamente equiparables (7). Así distinguimos:
- Onda negativa precoz N1 que se corresponde con la onda a.
- Onda positiva P1 de mayor amplitud similar a la onda b.
- Onda negativa tardía N2.
Técnica de registro
El registro se realiza con dilatación pupilar máxima, situando al paciente frente al monitor de estimulación a una distancia de unos 30 cm. Es importante que la imagen llegue nítida a la retina por lo que se coloca la refracción adecuada para la distancia y se utilizan electrodos que no interfieran en la visión. Precisa de la máxima colaboración del paciente manteniendo la fijación central durante toda la prueba.
Los resultados se muestran en un mapa de señales eléctricas correspondientes a cada sector y en gráficos a color con la densidad de respuesta en 2 ó 3 dimensiones. Además, el equipo nos ofrece los datos numéricos de amplitud y latencia agrupados por anillos de excentricidad y por cuadrantes (fig. 4).
Fig. 4. ERGm normal.
Aplicaciones clínicas
Encontramos distintos patrones de afectación del ERGm dependiendo del mecanismo patológico de la enfermedad a diagnosticar (8):
1. Daño en los fotorreceptores: Respuesta disminuida y retrasada en retinosis pigmentaria o en la enfermedad de Stargardt (anomalías del segmento externo) y con respuesta retrasada pero de amplitud normal en defectos de transmisión en la plexiforme externa como en la distrofia de conos. Cuando predomina afectación de bastones vemos normalidad en anillos centrales con profunda alteración paracentral y al contrario en la afectación de los conos.
2. Daño en la célula bipolar: Originan registros con onda P1 retrasada y disminuida de amplitud y una onda N1 normal, como se ve en las formas completas de CNEC y en la retinopatía asociada a melanoma.
3. Daño en la retina interna. Se ha postulado que la variación nasotemporal observada en el ERGm normal (con menores amplitudes en el sector nasal), sería una contribución de la célula ganglionar. Se estudia su utilidad en el diagnóstico precoz del daño glaucomatoso.
Podríamos decir que las indicaciones fundamentales del ERGm serían (9):
1. Valorar la función macular. Especialmente útil en los casos de pérdida de visión inexplicable, sobretodo asociado al estudio de los PEV.
2. Diagnóstico y seguimiento de patología macular. Muy útil en pacientes con DMAE, edema macular o diabetes
3. Diagnóstico de enfermedades hereditarias de la retina. Como complemento al ERG difuso.
ELECTRORRETINOGRAMA PATRÓN. PERG
Se define como la respuesta eléctrica de la retina tras una estimulación estructurada basada en modificaciones de contraste con luminancia constante. Este cambio en las características del estímulo permite el registro de la actividad de las células ganglionares, resultando un complemento perfecto a la información aportada por el ERG difuso. Por una parte el PERG es un excelente indicador de función macular, dada la mayor densidad de células ganglionares procedentes de conos y, además, estudia selectivamente la retina interna que no está representada en el ERG difuso.
Su utilidad incluye el estudio de enfermedades retinianas y neurológicas, siendo especialmente valioso en el diagnóstico precoz del daño glaucomatoso.
Características del registro
El estímulo más utilizado es el damero de cuadrados blancos y negros de iluminación alternante (PERG reversal). Las características del estímulo van a condicionar la calidad del registro obtenido que es, de por sí, de reducida amplitud y son fundamentalmente la frecuencia temporal (velocidad de inversión), frecuencia espacial (tamaño) y contraste.
La iluminación media de fondo debe ser constante durante toda la prueba. Cuando la frecuencia temporal es menor o igual a 6 inversiones o menos por segundo obtenemos una respuesta única de componentes medibles que denominamos PERG transitorio. En el trazado típico distinguimos (10):
- Una onda precoz positiva P50 que depende de la iluminación del estímulo y parcialmente originada por las células que generan el ERG difuso. Suele estar precedida de una pequeña onda inicial N35.
- Una onda negativa N95, más relacionada con el contraste y con los factores específicos del estímulo, depende de la actividad de la célula ganglionar. Las amplitudes se miden de pico a pico de onda dada la irregularidad de la línea de base (fig. 5).
Fig. 5. Trazado normal de PERG.
Técnica de registro
La calidad del registro va a depender de la nitidez con que llega el estímulo a la retina. Por eso, usamos electrodos corneales que no interfieran la visión, no se dilata la pupila y se coloca la refracción adecuada para la distancia. Se coloca al paciente a un metro del monitor de estimulación con la mirada dirigida al punto central de fijación.
Aplicaciones clínicas
Factores como la edad, disminuciones de agudeza visual o ametropías no corregidas afectan a la amplitud de las ondas especialmente con frecuencias espaciales altas (cuadros pequeños) que estimulan la región foveal (11). Su interés se centra en 3 aspectos:
1. Como prueba objetiva de función macular.
2. En el diagnóstico de enfermedades retinianas con predominio de afectación en la retina interna como la enfermedad de Tay-Sachs o la diabetes. Predomina la reducción de amplitud de onda P50 con cociente P95/N50 normal.
3. En el diagnóstico y seguimiento de patología del nervio óptico donde encontramos, en términos generales, disminución de amplitud de la onda N95 con cociente P95/N50 disminuido.
4. En el diagnóstico precoz del glaucoma. Se investiga sobre su utilidad para distinguir a los pacientes con factores de riesgo (hipertensión ocular) que desarrollarán daño glaucomatoso (12). El valor más utilizado es la amplitud de onda N95 (13,14).
POTENCIALES EVOCADOS VISUALES. PEV
Consiste en el registro de la actividad eléctrica de la corteza occipital generada por un estímulo visual. Los PEV se van a ver alterados por anomalías en cualquier punto de la vía visual. Las respuestas de los PEV dependen en gran medida de la función visual central, fundamentalmente porque la representación macular en la corteza es desproporcionadamente grande y también porque estas fibras centrales se proyectan más posteriores en el polo occipital, cercanas al electrodo activo de medida.
Características del registro
Se utilizan 2 tipos de PEV según el tipo de estimulo empleado:
- PEV con flash: presenta una gran fluctuación interindividual que le restan utilidad en la práctica. Se emplean en pacientes no colaboradores o con opacidades de medios, en los que, junto al ERG, permite elaborar un pronóstico funcional.
- PEV patrón con estímulo estructurado. El estímulo es un damero de cuadrados negros y blancos de iluminación alternante, similar al del PERG. Se emplean siempre 2 tamaños distintos de cuadros (frecuencia espacial), generalmente de 60´ y 15´ para estimular la zona parafoveal y foveal respectivamente (15).
El registro de los PEV patrón con presentación alternante del damero («reversal») y baja frecuencia de inversión (PEV transitorio) presenta un trazado compuesto por:
- Onda negativa N75 de pequeña amplitud.
- Onda positiva P100 que es el componente más consistente y de mayor amplitud.
- Onda negativa N135.
La latencia muestra escasas variaciones, mientras que la amplitud es mucho menos valorable por su gran variabilidad (fig. 6).
Fig. 6. Trazado normal de PEV patrón.
Técnica de registro
Se realiza monocular, sin dilatación pupilar, con el paciente situado a 1 metro del monitor de estimulación y la corrección adecuada para la distancia. El electrodo activo se coloca en el cuero cabelludo de la región occipital, en la línea media y 2 cm por encima del inion (Oz). El electrodo de referencia se sitúa en la frente (Fz) y el electrodo neutro a nivel de la línea media a la altura de las conchas auriculares (Cz) (fig. 7). Si colocamos electrodos activos a ambos lados de la línea media a unos 3 cm podemos explorar las alteraciones posquiasmáticas de la vía visual.
Fig. 7. Puntos de referencia para electrodos de PEV.
Aplicaciones clínicas
Las limitaciones de los PEV son debidas a su gran variabilidad interindividual y a la escasa capacidad diagnóstica diferencial. Los PEV patrón precisan agudeza visual mayor de 0,1 y colaboración para mantener la fijación. Los PEV flash quedan limitados al estudio de pacientes no colaboradores o con opacidad de medios teniendo en cuenta, sin embargo, que podemos obtener respuestas próximas a la normalidad con baja agudeza visual por la gran sensibilidad cortical.
Las aplicaciones de los PEV patrón son:
1. Valorar la integridad de la vía óptica. Permite hacer una estimación objetiva de la función visual (16).
2. Diagnóstico de enfermedades desmielizantes. Se caracteriza por aumento de latencias con reducción variable de amplitud. Detecta incluso lesiones antiguas o subclínicas.
3. Diagnóstico de neuropatías. En las neuropatías ópticas isquémicas predomina la reducción de amplitud de las ondas más que el aumento de latencia (17).
4. Simulación. Interpretando los resultados con cautela ya que los PEV patrón son, en cierta medida, susceptibles de falsear, y los PEV flash pueden ser registrables con niveles muy bajos de visión, como ya hemos mencionado.
Podemos concluir diciendo que la EFO ofrece una valiosa información sobre la naturaleza y localización de diversas anomalías retinianas y neurológicas (tabla 1), permitiendo, en ocasiones, valorar de forma cuantitativa la extensión del daño. Esto la convierte en un excelente arma diagnóstica que el clínico debe incorporar a su práctica diaria.
http://www.oftalmo.com/studium/studium2006/stud06-1/06a-02.htm
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