Un desfibrilador automático implantable (DAI) es un producto sanitario implantable activo que puede detectar un ritmo cardíacoanómalo en un paciente y revertirlo automáticamente de un modo previamente programado, mediante la estimulación antitaquicardia o mediante descargas eléctricas. Algunos modelos pueden resincronizar el latido cardíaco mediante la estimulación simultánea de los dos ventrículos. Ocasionalmente puede emplearse como marcapasos.
Dispositivo[editar]
Suele implantarse a nivel pectoral izquierdo, colocando entre uno y tres electrodos a través de la vena subclavia en el ventrículo o la aurícula derechos. Si se trata de un DAI diseñado para realizar terapia de resincronización cardíaca se coloca en el seno coronario.
Consta de dos componentes:
- Un generador, consistente en una batería y el circuito encargado de liberar los impulsos eléctricos y recibir e interpretar los impulsos del corazón del paciente. Su duración depende la frecuencia de uso pero puede oscilar entre 5 y 7 años. Para poder ejecutar descargas intensas la batería cuenta con un condensador que acumula la cantidad de carga necesaria para la descarga (la energía máxima varía entre 30 y 45 julios). El peso de los DAI se sitúa en torno a los 70 gramos.1
- Los cables que transmiten los impulsos eléctricos desde el endocardio al generador y a la inversa.
Funcionamiento[editar]
Antitaquicárdico[editar]
Mediante el electrodo situado en el ventrículo derecho el DAI puede medir la actividad del ventrículo y si detecta algún criterio de taquicardia peligrosa realiza una descarga (no solamente mide frecuencia de latido, sino que puede detectar si el inicio es repentino, la variabilidad del tramo R-R del electrocardiograma, o las diferentes morfologías del trazado, lo que permite diferenciar una taquicardia sinusal de otro tipo de taquicardias más peligrosas. Para revertir una taquicardia pueden emplear una descarga eléctrica (choque) o proporcionar secuencias de estimulación menos traumáticas y no dolorosas (a diferencia del choque). Esta modalidad es útil en un gran número de taquicardias ventriculares.2
Antibradicárdico[editar]
A modo de marcapasos, si el DAI detecta una frecuencia cardíaca por debajo del punto de corte preprogramado, éste puede realizar una estimulación monocameral, bicameral e incluso tricameral, en los DAI más modernos.
Desfibrilador[editar]
Esta es la función con la que fueron diseñados los primeros desfibriladores implantables en la década de los ochenta. Cuando el dispositivo detecta una fibrilación ventricular (arritmia cardíaca muy grave, con mucha frecuencia mortal si no se revierte a tiempo) descarga un choque (bifásico, habitualmente a 18 julios, directamente sobre el ventrículo derecho) que normalmente devuelve al corazón a su ritmo normal. Los dispositivos de última generación sincronizan la descarga con el complejo QRS lo que mejora su eficacia.
Holter[editar]
Mediante esta función el dispositivo puede almacenar datos sobre el ritmo diario del paciente, registrando los episodios de arritmia presentados para que puedan posteriormente ser evaluados por el especialista.
Indicaciones[editar]
Estos dispositivos están indicados en aquellos pacientes que han padecido algún episodio de arritmia ventricular grave cuando los fármacos antiarrítmicos no son eficaces o están contraindicados (prevención secundaria). También se establece una indicación para pacientes con infarto de miocardio o miocardiopatía dilatada y disfunción ventricular con alto riesgo de presentar arritmias graves (prevención primaria).
Complicaciones[editar]
Las principales complicaciones son la infección del implante, la pérdida de integridad de los electrodos, las descargas inapropiadas, o el fallo en la ejecución de la descarga, pero suelen ser, en general, poco frecuentes y controlables.
El desfibrilador automático es un aparato eléctrico similar a un marcapasos pero más completo, ya que aparte de tener la capacidad de estimular y "detectar el estímulo propio" de las cavidades cardiacas (función de marcapasos), tiene la función de detectar y tratar distintos tipos de taquicardias. (Ver dibujo adjunto).
El objetivo de implantar un desfibrilador es controlar el número y duración de las taquicardias de origen ventricular y evitarque ocurra un desenlace fatal (la muerte súbita) en caso de taquicardias de alto riesgo. Es, pues, un tratamiento preventivo pero no curativo definitivo.
El desfibrilador consta de un generador y de 1-3 cables (electrodos). El generador es de mayor tamaño al de otros marcapasos, ya que en su interior debe alojar aparte de la batería, un transformador de energía y un condensador que "guarde" la energía para el momento apropiado de liberarla. Los electrodos son similares a los del marcapasos y sirven para estimular y "detectar" la actividad eléctrica propia del corazón. El electrodo que se coloca en ventrículo tiene 1-2 "bobinas" sobre las que se forma el eje de descarga de alta energía. La descarga se realizará cuando el aparato detecta una taquicardia de características definidas y previamente programadas.
Modos de implante:
- Modo endovenoso o endocárdico: introduciéndolos por una vena subclavia, se llega al ventrículo del corazón y el generador queda alojado subcutáneo o debajo del pectoral.
- Modo epicárdico: esta forma de implante se deja exclusivamente para pacientes con problemas vasculares (trombosis de venas), anatomía difícil o pacientes de corta edad / peso, en los que hay dificultad de acceso vascular y aumenta el riesgo de complicaciones del implante endovenoso habitual. El generador en estos casos queda alojado subcutáneo en abdomen. En ocasiones, para asegurar un eje de descarga apropiado para la terapia, se deben implantar bobinas adicionales (ej. subcutáneas).
Durante la intervención de implante del aparato, a veces es necesario inducir la taquicardia para probar que el DAI proporciona una terapia adecuada.
¿Cómo trata el desfibrilador las taquicardias?
El desfibrilador detecta las taquicardias, las analiza y si cumple criterios previamente programados, lleva a cabo la terapia apropiada. Existen dos tipos de terapia: (1) terapia antitaquicardia: El DAI estimula de forma rápida al ventrículo; (2) terapia de desfibrilación: El DAI libera una descarga de alta energía para interrumpir la arritmia y dar pie a reinstaurar el ritmo cardiaco normal. Según las características de la taquicardia y su duración se da uno o los dos tipos de terapia.
Cuidados especiales del Desfibrilador
Precauciones y Cuidados
Todos los aparatos que generan, transmiten o usan electricidad, generan campos electromagnéticos que puede temporalmente alterar el normal funcionamiento de un desfibrilador si éste está demasiado próximo a ellos. Por otro lado, el funcionamiento del desfibrilador se puede alterar si el paciente toca un aparato eléctrico que se encuentre en malas condiciones y sin toma de tierra apropiada. Se recomienda por tanto utilizar siempre electrodomésticos y aparatos eléctricos en buen estado y mantenerse a distancia de otros aparatos que pudieran alterar temporalmente el funcionamiento del desfibrilador.
Recomendaciones
- Mantener a una distancia de 15 cm: Teléfono inalámbrico, aparatos eléctricos de cocina menores (ej. cuchillo eléctrico), aparatos eléctricos menores de baño (ej. cepillo de dientes eléctrico, secador, máquina de afeitar eléctrica), aspiradora, imanes pequeños, electrodomésticos "wireless" con antena, ordenador "wireless", teléfono móvil, tarjeta de seguridad, taladradora, sierra eléctrica, altavoces de radio, TV.
- Mantener a una distancia de 30cm: Trasformador eléctrico, alambrada eléctrica, radio, cargador de batería de coche, motores de gasolina/gasoil o eléctricos, máquinas de soldadura.
- Evitar:
- Trabajos de mantenimiento/reparación de aparatos eléctricos o de gas
- Electroestimuladores (para reducción de masa grasa), colchones y almohadas magnéticas, "walkie-talkie"
- Arcos magnéticos (aeropuerto y otras zonas de control)
- Procedimientos de electrocauterización, litotricia, estimulación nerviosa muscular transcutánea (TENS), diatermia y radioterapia
- Resonancia magnética
- Ablación.
También es importante tratar de no manipular ni frotar la zona donde se aloja el aparato evitando golpes sobre la misma para evitar la inflamación/heridas locales.
El desfibrilador externo semiautomático (DESA) es un aparato electrónico portátil (producto sanitario) que diagnostica y trata la parada cardiorrespiratoria cuando es debida a la fibrilación ventricular (en que el corazón tiene actividad eléctrica pero sin efectividad mecánica) o a una taquicardia ventricular sin pulso (en que hay actividad eléctrica y en este caso el bombeo sanguíneo es ineficaz), restableciendo un ritmo cardíaco efectivo eléctrica y mecánicamente. La desfibrilación consiste en emitir un impulso de corriente continua al corazón, despolarizando simultáneamente todas las células miocárdicas, pudiendo retomar su ritmo eléctrico normal u otro eficaz. La fibrilación ventricular es la causa más frecuente de muerte súbita.
El DESA es muy eficaz para la mayor parte de los llamados paros cardíacos, que en su mayor parte son debidos a que el corazón fibrila y su ritmo no es el adecuado, estos equipos básicamente devuelven el ritmo adecuado al corazón, pero es totalmente ineficaz en la parada cardíaca con asistolia pues el corazón, en este caso, además de no bombear la sangre, no tiene actividad eléctrica; y en la actividad eléctrica sin pulso (AESP), antes denominada disociación electromecánica, donde hay actividad eléctrica, que puede ser incluso normal, pero sin eficacia mecánica. En estos dos últimos casos únicamente se debe realizar compresión torácica mientras se establecen otras medidas avanzadas.
Tipos de aparatos[editar]
Hay distintos tipos de aparatos según el grado de autonomía del mismo:
El DESA está pensado para ser utilizado por personal no sanitario, de tal forma que siguiendo sus instrucciones se colocan los electrodos en el paciente, y el aparato, tras determinar el tipo de ritmo cardíaco, aconseja a los asistentes separarse para emitir la descarga eléctrica, o bien, aconseja realizar compresiones torácicas.
En los países desarrollados la tendencia es a colocarlos en lugares concurridos para evitar los episodios de muerte súbita, dado que su efectividad es máxima en el momento inicial, disminuyendo rápidamente en los minutos sucesivos.
Los equipos más modernos son DESA con ayuda a la RCP. Estos equipos han sido aconsejados en las nuevas recomendaciones del 2010 por su efectividad. No solo dan la descarga sino que además guían durante toda la rcp indicando si la velocidad y profundidad de las compresiones son las adecuadas.
Hay que diferenciarlo de los desfibriladores-cardioversores convencionales, utilizados por personal sanitario (médicos y enfermeros principalmente) donde se visualiza el ritmo cardíaco, decidiendo el profesional el tipo de descarga en cuanto a intensidad o para realizarlo de forma sincronizada con el ciclo eléctrico cardíaco (emitir la descarga en la despolarización ventricular, en la R del electrocardiograma) En España éstos últimos desfibriladores manuales están desapareciendo poco a poco de hospitales y centros sanitarios.
Secuencia de uso de un DEA[editar]
Asegurarse de que el reanimador, la víctima y cualquier testigo están seguros. Seguir la secuencia del SVB de un adulto: Si la víctima no responde y no respira con normalidad, enviar a alguien a buscar ayuda y, si encuentra, buscar y traer un DEA. Poner en funcionamiento el DEA y aplicar los parches en el pecho desnudo del paciente. Si hay más de un reanimador, las maniobras de RCP tienen que hacerse mientras se colocan los parches. Seguir las instrucciones del DEA inmediatamente. Asegurarse de que nadie se acerca o toca a la víctima mientras el DEA lleva a cabo el análisis del ritmo.
Si la descarga está indicada: asegurarse de que nadie toca a la víctima. Pulsar el botón de descarga. Reiniciar inmediatamente RCP 30:2.
Si la descarga no está indicada: reiniciar la RCP inmediatamente, realizando 30 compresiones torácicas y 2 insuflaciones. Continuar como se indica en las instrucciones visuales/sonoras.
Seguir las instrucciones del DEA hasta que: llegue algún otro reanimador que tome el relevo. La víctima se despierte: se mueva, abra los ojos y respire con normalidad. El reanimador esté cansado y haya otra persona que le pueda sustituir inmediatamente.
Desfibriladores[editar]
Existen proyectos en España y otras partes del mundo, apoyados por cardiólogos, que fomentan la instalación de sistemas de cardioprotección en lugares específicos, como los de mucha concurrencia de público (centros comerciales, aeropuertos, instalaciones deportivas, casinos y otros lugares concurridos), colegios, institutos, universidades, clubes deportivos, asociaciones, entre otros.
Cada año se registran en España unas 24 500 paradas cardíacas extrahospitalarias, es decir, aproximadamente una cada 20 minutos. Se trata de un problema que ocasiona cuatro veces mayor número de muertes que los accidentes de tráfico. Además, anualmente se producen unos 68 500 infartos de miocardio agudos, de los que aproximadamente un 30 % provocan la muerte del paciente antes de llegar al hospital.
Mantenimiento[editar]
Es un servicio clave para que el desfibrilador externo semiautomático esté siempre a punto en caso de necesitarlo. Los mantenimientos son anuales o siempre después de una intervención.
Tanto es importante estar formado para el uso del desfibrilador, como de tener contratado un servicio de mantenimiento para este, y tener la tranquilidad de que el desfibrilador se encuentre siempre en buenas condiciones para cualquier eventualidad.
Desfibriladores en España y UE. Normativas[editar]
En España actualmente se han implantado en la mayoría de los aeropuertos así como en grandes complejos comerciales, zonas comunes de los hospitales, centros deportivos, etc.
Dentro de la Unión Europea, los países que más han desarrollado la implantación son Holanda, Francia, Inglaterra y Alemania. En casi todos existe una ley que obliga a la instalación de desfibriladores disminuyendo con ello las muertes debidas a paros súbitos cardicacos . En esta dirección se mueven todos los países europeos, así como España, cuya normativa vemos a continuación.
Normativas y Certificado[editar]
En España existe un Real Decreto 365-2009 por el que se traspasa a cada Comunidad la decisión de poder legislar sobre la implantación de desfibriladores, así como los requisitos para la utilización de estos equipos por el público en general. La mayor parte de las comunidades exigen un curso de formación denominado RCP + DESA, estos requisitos no impiden la instalación de los equipos, solo regulan su utilización. Los ejemplos más extremos en cuanto a legislación están en Madrid, donde no existe legislación, y en Cataluña, que obliga a la implantación de desfibriladores en ciertos lugares.
La recomendación a nivel mundial es recibir un curso sobre el manejo del mismo práctico de 2-3 horas impartido por el suministrador de los desfibriladores. También cabe recordar que las primeras personas en llegar a un evento son las que están cercanas a el o las fuerzas de seguridad del estado, estas últimas están formadas para utilizar el desa aunque no lleven uno consigo y las personas cercanas al lugar pueden tener conocimientos de utilización o incluso ser sanitarias.
La LFP obliga a tener en todos los estadios de fútbol de Primera y Segunda división tras la muerte de Antonio Puerta, gracias a eso recientemente se salvó la vida, del futbolista Miguel Ángel García en Salamanca.
En esta imagen se puede ver el impulso eléctrico normal que produce la despolarización y la correspondiente contracción muscular. Debajo su reflejo eléctrico en un electrocardiograma.
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