Un bloqueo de rama derecha (BRD) es un término médico que se emplea para un defecto en el sistema de conducción eléctrica del corazón, caracterizada por un retraso de la conducción eléctrica por la rama derecha del haz de His y por ende, por la pared antero-lateral del corazón.
Formación[editar]
La aparición de un bloqueo de rama derecha se basa en alteraciones en la anatomía y/o fisiología del sistema de conducción.
Sistema de conducción[editar]
El corazón de los mamíferos ha especializado las células del músculo cardíaco, los impulsos eléctricos (potenciales de acción) y la unión intercelular con un mecanismo llamado Unión gap. Estas células forman el sistema de conducción cardíaca. El nódulo sinusal, está ubicado en la parte posterosuperior de la aurícula derecha, tiene forma ovalada y es el más grande de los marcapasos cardíacos. Desde el nódulo sinusal, el impulso eléctrico se desplaza, diseminándose por las aurículas a través de las vías internodales, produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción. La onda eléctrica llega luego al nódulo auriculoventricular (AV) o de Aschoff-Tawara, una estructura ovalada, ubicada en el lado izquierdo de la aurícula derecha, en el tabique interauricular. Aquí, la onda eléctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1 segundo. El impulso cardíaco se disemina luego a través de un haz de fibras que es un puente entre el nódulo auriculoventricular y las ramas ventriculares, llamado haz de His. Las células miocárdicas son células musculares estriadas compuestas por filamentos de actina y miosina. Están rodeadas por una membrana llamada sarcolema, la cual en sus extremos se engruesa sirviendo de punto de unión de dos células miocárdicas. Estos puntos de unión se conocen por el nombre de discos intercalares, que tienen una baja impedancia eléctrica y, por lo tanto, una gran capacidad para la conducción del estímulo eléctrico de una célula miocárdica a otra.
Conducción normal[editar]
Todos los segmentos del miocardio son excitados casi al mismo tiempo. Dentro del sistema de conducción, la velocidad de la línea es de aproximadamente dos metros por segundo (m/s). Una excepción es el propio nodo AV, lo que retrasa la conducción de excitación desde las aurículas a los ventrículos con el fin de garantizar un tiempo suficiente para llenar las cámaras. Las células musculares de la pared interna de ambos ventrículos son despolarizadas prácticamente de forma simultánea. A partir de ahí, la excitación se propaga entonces a una velocidad de alrededor de un metro por segundo en el músculo ventricular. Este tipo de propagación de la excitación en un sistema de conducción intacto conduce a una contracción sincrónica de los músculos de la izquierda y el ventrículo derecho en el comienzo de la fase de expulsión (sístole) del corazón.
Conducción con BRD[editar]
Cuando existe una obstrucción en la rama derecha (rojo), el ventrículo izquierdo se excita oportunamente (púrpura), mientras que la excitación del ventrículo derecho la recibe mediante un desvío a través de la rama izquierda (flechas azules) Durante un bloqueo de rama derecha completo la transmisión de los impulsos eléctricos de la rama derecha se bloquea completamente. Siempre y cuando al menos un fascículo de la rama izquierda siga trabajando, la excitación se propaga a través de sus ramas terminales hacia el músculo del ventrículo derecho. El músculo se contrae entonces aproximadamente 50 ms más tarde que la despolarización del ventrículo izquierdo. Este retardo se debe al desvío de los pulsos de la rama izquierda y la conducción más lenta en los músculos en comparación con las células del sistema de conducción cardíaco.
Causas[editar]
Las posibles causas de bloqueo de rama derecha son variadas. Van desde sólo ligeros toques de tabique interventricular (septum ventricular) durante un cateterismo cardíaco a enfermedades del corazón graves, como infarto de miocardio o sobrecarga del corazón derecho con enfermedad pulmonar (cor pulmonale). En ocasiones no hay causa aparente, esto último se observa sobre todo en personas jóvenes. Un bloqueo completo de rama derecha casi siempre tiene una causa orgánica. Un bloqueo de rama derecha incompleto, sin embargo, además de un ligero retraso en la conducción de la rama derecha tiene otras causas y se producen en la conducción normal.
Las causas congénitas[editar]
Las cardiopatías congénitas, tales como la comunicación interauricular pueden causar un BRD. En casos muy raros, el BRD es una enfermedad hereditaria con herencia autosómica dominante. Las llamadas miocardiopatías congénitas primarias como la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y el síndrome de Brugada, aumentan la incidencia de bloqueo de rama derecha. En estas enfermedades cardíacas congénitas raras ocurren habitualmente trastornos del ritmo cardíaco mortales.
Las causas adquiridas[editar]
Los BRD más comunes se manifiestan en ancianos o en personas con enfermedad coronaria. También la enfermedad primaria del músculo cardíaco (miocardiopatía), y la sobrecarga aguda o crónica en el corazón derecho a través de la enfermedad pulmonar se encuentran entre las causas más frecuentes. La inflamación del miocardio (miocarditis), o cambios inflamatorios en las arterias coronarias como las periarteritis nodosa, se cuentan entre las causas poco comunes. La iatrogenia por intervenciones quirúrgicas intervenciones en el corazón puede ser otra causa de BRD. Otras causas posibles incluyen envenenamiento (intoxicación) y alteraciones electrolíticas. Se describen en la intoxicación con arsénico, y una serie de medicamentos, como los betabloqueantes, los antidepresivos tricíclicos, la difenhidramina, la cloroquina y la digoxina. Un exceso de concentración de potasio en la sangre (hiperpotasemia) puede causar un bloqueo de rama derecha.
Diagnóstico[editar]
Los criterios para el diagnósitico de un bloqueo de rama derecha en un electrocardiograma incluyen:
- El ritmo cardíaco debe ser de origen supraventricular;
- La duración del complejo QRS debe ser ≥120 milisegundos
- Debe haber la presencia de una onda R terminal en la derivación V1 (por ejemplo, R, rR', rsR', rSR' o qR')
- Debe haber una onda S demorada en las derivaciones I y V6.
La onda T debe desviarse en dirección opuesta a la deflección final del complejo QRS. A ello se le denomina un trastorno apropiado de la onda T con un bloqueo de rama derecha. Una supra o infra desviación de la onda T puede sugerir un infarto agudo de miocardio o alguna cardiopatía isquémica.
Bloqueo de rama derecha completo[editar]
Se habla de un "bloqueo completo de rama derecha" o "BCRD" por lo general cuando:
- Duración del complejo QRS mayor a 0,12 s.
- R´ en V1 que da lugar a complejos RSR´. Habitualmente la R´ es más alta que onda R inicial
- Onda S en I, aVL y V5-6
- La onda T es opuesta a las fuerzas terminales del QRS por lo que habitualmente es negativa en V1-2 pudiendo ser positiva en el resto de las derivaciones.1
Bloqueo de rama derecha incompleto[editar]
Hablamos de bloqueos incompletos en aquellas situaciones en las que se producen características de bloqueo como las definidas anteriormente pero la duración del complejo QRS no alcanza los 0,12 segundos.1
- Duración del complejo QRS entre 90 y 110 ms
- Onda r´ o R´ en V1
El Bloqueo Completo de Rama Derecha (BRD o BRDHH) se produce cuando la rama derecha no es capaz de conducir el estímulo eléctrico. Por lo que la despolarización de ambos ventrículos se realiza por la Rama Izquierda (Ver Sistema de Conducción).
El estímulo eléctrico desciende por la Rama Izquierda, despolarizando primero las regiones dependientes de esta rama (Ventrículo Izquierdo y dos tercios izquierdos del septo) y de forma retardada las regiones de la Rama Derecha.
Este retraso en la despolarización provoca un ensanchamiento del complejo QRS.
Bloqueo de Rama Derecha
- 1. Nodo Aurículoventricular y Haz de His.
- 2. Rama Derecha bloqueada.
- 3. Rama Izquierda normofuncionante.
Electrocardiograma de Bloqueo Completo de Rama Derecha
Las características del Electrocardiograma del Bloqueo de Rama Derecha son un reflejo de estas alteraciones de la conducción intraventricular.
EKG de Bloqueo Completo de Rama Derecha
- QRS ancho (mayor de 120 mseg).
- V1: morfología de rSR’ con Onda R’ ancha. Ocasionalmente no existe Onda S, presentando una Onda R ancha y mellada.
- V6: Morfología de qRS, con onda S ancha.
- Alteraciones de la repolarización. Onda T negativa en V1 y V2 (Onda T contraria a la onda final del QRS) 1.
Sólo necesitas valorar las Derivaciones V1 y V6 para determinar si un electrocardiograma con QRS ancho es por Bloqueo de Rama Derecha.
Diferencias entre Conducción Normal y Bloqueo de Rama Derecha
Conducción Normal:
Primero se despolariza el septo interventricular. En el EKG se observa comouna onda r pequeña inicial en V1 y una onda q pequeña inicial en V6.
Después, ocurre la despolarización de ambos ventrículos, con predominio del Ventrículo Izquierdo, lo que genera una onda S profunda en V1 y una onda R alta en V6.
Bloqueo de Rama Derecha:
El inicio de la despolarización es similar. Las alteraciones ocurren al final del QRS.
El comienzo del complejo QRS es igual al normal, (rS en V1 y qR en V6). Pero en vez de concluir ahí, se produce la despolarización tardía del Ventrículo Derecho. Observándose al final del QRS una segunda onda R ancha (R') en V1 y una onda S ancha en V6.
Diferencias entre EKG normal y Bloqueo de Rama Derecha:
Electrocardiograma normal: QRS estrecho. V1 con morfología de rS. V6 con morfología qR. Onda T normal.
Electrocardiograma con Bloqueo de Rama Derecha: Ensanchamiento del QRS, con morfología en V1 de rQR’ (R’ ancha) y V6 con morfología de qRS (S ancha).
La despolarización anómala de ambos Ventrículos provoca que la repolarización esté afectada también. Observándose ondas T negativas en derivaciones derechas (V1 y V2) y positivas en el resto de derivaciones precordiales 2.
Ayuda: En el Bloqueo de Rama Derecha la Onda T suele ser contraria a la onda predominante del QRS.
Causas de Bloqueo de Rama Derecha
En pacientes jóvenes el Bloqueo Completo de Rama Derecha no se suele acompañar de enfermedad cardiaca.
Las principales enfermedades que provocan Bloqueo de Rama Derecha son:
Enfermedades congénitas:
- Comunicación Interauricular.
- Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
- Síndrome de Brugada.
Causas adquiridas de Bloqueo de Rama Derecha
- Cardiopatía Isquémica.
- Enfermedad degenerativa del sistema de conducción.
Alteraciones que provocan sobrecarga de Ventrículo Derecho
- Enfermedad Pulmonar Crónica.
- Hipertensión Pulmonar.
- Tromboembolismo Pulmonar.
Bloqueos de Rama Derecha Iatrogénicos
- Tras Cateterismo cardiaco o Cirugía Cardiaca
- Tratamiento con Antiarrítmicos, Antidepresivos Tricíclicos, Difenhidramina, Cloroquina o Digoxina.
Otras Causas de Bloqueo de Rama Derecha
- Conducción aberrante o Fenómeno de Asman.
- Hiperpotasemia.
- Envenenamiento (arsénico).
Tratamiento del Bloqueo de Rama Derecha
El tratamiento del Bloqueo de Rama Derecha es el tratamiento de la patología que lo ocasiona.
En pacientes con Bloqueos de Rama Derecha sin enfermedad cardiaca asociada no es necesario tratamiento alguno.
Los pacientes con Bloqueo completo de Rama Derecha y con Bloqueo Fascicular Izquierdoasociado pueden presentar un riesgo mayor de Bloqueo AV completo (ver Bloqueos Bifasciculares).
El Bloqueo de Rama Derecha que alterna con Bloqueo de Rama Izquierda (Bloqueo Alternante de Rama) es criterio de implante de Marcapasos definitivo 3 4.
Un bloqueo de rama izquierda (BRIHH) es un término médico que se emplea para un defecto en el sistema de conducción eléctrica del corazón caracterizada por un retraso de la conducción eléctrica por la rama izquierda del haz de His y, por ende, un retraso en la activación del ventrículo izquierdo del corazón. Como resultado, el ventrículo izquierdo se contrae después que lo hace el ventrículo derecho, una situación que es opuesta a las contracciones normales de los ventrículos cardíacos.
Diagnóstico[editar]
Los criterios para el diagnóstico de un bloqueo de rama izquierda en un electrocardiograma incluyen:
- El ritmo cardíaco debe ser de origen supraventricular;
- La duración del complejo QRS debe ser mayor de 120 milisegundos;
- Debe haber la presencia de un complejo QS o rS en la derivación V1;
- Debe haber una onda R monofásica en las derivaciones I y V6.
La onda T debe desviarse en dirección opuesta a la deflección final del complejo QRS. A ello se le denomina un trastorno apropiado de la onda T con un bloqueo de rama. Una supra o infra desviación de la onda T puede sugerir un infarto agudo de miocardio o alguna cardiopatía isquémica.
Etiología[editar]
Entre las causas comunes de un bloqueo de la rama izquierda del haz de His se encuentran:
- Hipertensión arterial;
- Infarto agudo de miocardio;
- Enfermedad coronaria extensa;
- Trastorno o patología primaria del sistema de conducción eléctrica del corazón.
Tratamiento[editar]
- Cuidado médico: los pacientes con un bloqueo de rama izquierda requieren una evaluación cardíaca completa y quienes se acompañan con pérdida de la concienciapuede que requieran un marcapasos artificial.
- Cuidados quirúrgicos: en algunos pacientes con bloqueo de rama izquierda con un QRS marcadamente prolongado y con insuficiencia cardíaca pueden recibir mayores beneficios con la colocación de un marcapasos, el cual provee contracciones ventriculares rítmicas.
Clasificación[editar]
Algunas fuentes hacen distinción entre un bloqueo de rama izquierda anterior y un bloqueo de rama del fascículo posterior, debido a que el haz de His tiene esas derivaciones en la rama izquierda.
Cuando el estímulo eléctrico proveniente del nodo AV no se conduce por la Rama Izquierda del Haz de His, se produce un Bloqueo Completo de Rama Izquierda.
Esta interrupción del impulso tiene que ocasionarse antes de la subdivisión de la Rama Izquierda, porque si solo afecta a uno de los fascículos estaremos ante un Bloqueo Fascicular Izquierdo.
Si ambos fascículos de la Rama Izquierda están afectados, también se producirá un Bloqueo Completo de Rama Izquierda.
Bloqueo de Rama Izquierda
- 1. Nodo Aurículoventricular y Haz de His.
- 2. Rama Derecha normofuncionante.
- 3. Rama Izquierda bloqueada.
Esta alteración impide que el estímulo eléctrico despolarice al Ventrículo Izquierdo de forma normal, pues solo es conducido por la Rama Derecha, despolarizando inicialmente las regiones dependientes de esta rama (Ventrículo Derecho y tercio derecho del septo interventricular).
Después, el estímulo pasa a través del miocardio al Ventrículo Izquierdo, aumentando el tiempo de despolarización de los ventrículos (QRS ancho), lo que genera las alteraciones del Electrocardiograma.
Electrocardiograma de Bloqueo de Rama Izquierda
- QRS ancho (mayor de 120 mseg)
- V1: Onda QS ancha.
- V6: Onda R ancha y alta. Pudiendo presentar muescas o melladuras.
- Ausencia de ondas Q en I, V5, y V6. En aVL puede haber una onda Q pequeña.
- Alteraciones de la repolarización. El Segmento ST y la Onda T son opuestos al QRS (ST descendido y T negativa en V5-V6) 1.
Recuerda: Para determinar si un Electrocardiograma con QRS ancho es Bloqueo de Rama Izquierda o Derecha, sólo tienes que observar las derivaciones V1 y V6.
Diferencias entre Conducción normal y Bloqueo de Rama Izquierda
Conducción Normal:
Al inicio del QRS se observa una onda r pequeña en V1 y una onda q pequeña en V6, reflejo de la despolarización de la región izquierda del septo (primera zona en despolarizarse).
Posteriormente se despolarizan ambos ventrículos, donde predominan las fuerzas izquierdas, produciendo una onda S profunda en V1 y una onda R alta en V6.
Bloqueo de Rama Izquierda:
En el EKG de Bloqueo de Rama Izquierda, el septo se despolariza desde la Rama Derecha en dirección derecha-izquierda (contraria a lo normal), desapareciendo las ondas r y q iniciales de las derivaciones V1 y V6 respectivamente.
Posteriormente, se produce la despolarización de ambos ventrículos, con predominio de fuerzas eléctricas izquierdas, pero con un tiempo aumentado.
Esto genera en V1 una onda negativa, profunda y ancha (QS) y en V6 una onda R alta y ancha 2.
Diferencias entre el EKG normal y el de Bloqueo de Rama Izquierda:
Electrocardiograma normal: QRS estrecho. V1 con morfología de rS. V6 con morfología qR. Onda T normal.
Electrocardiograma con Bloqueo Completo de Rama Izquierda: QRS ancho. V1 con onda QS ancha y V6 con onda R alta y ancha.
En el Bloqueo de Rama Izquierda también existen alteraciones de la repolarización secundarias a las alteraciones de la despolarización. Por lo que el segmento ST está descendido y las Ondas T son negativas en las derivaciones con onda R alta (V5 y V6).
Recuerda: La Onda T suele ser contraria al complejo QRS.
Causas de Bloqueo de Rama Izquierda
A diferencia del Bloqueo de Rama Derecha, el Bloqueo de Rama Izquierda generalmente se asocia a patología cardiaca.
Las principales enfermedades que provocan Bloqueo de Rama Izquierda son:
- Hipertrofia Ventricular Izquierda secundaria a Hipertensión Arterial o Estenosis Aórtica.
- Cardiopatía Isquémica.
- Valvulopatías: Estenosis Aórtica, Estenosis Mitral, Insuficiencia Aórtica.
- Miocardiopatías: dilatada, hipertrófica.
- Enfermedad degenerativa del Sistema de Conducción (pacientes mayores).
- Puede aparecer a frecuencias cardiacas elevadas (Conducción Aberrante).
- Es poco frecuente, pero se puede observar en pacientes con estudios cardiológicos completamente normales.
El Bloqueo de Rama Izquierda puede ser la primera evidencia de una enfermedad cardiaca no conocida. Por lo que a todo paciente con diagnóstico no conocido o reciente de Bloqueo de Rama Izquierda, se le debe realizar un estudio cardiológico.
Tratamiento del Bloqueo de Rama Izquierda
El Bloqueo de Rama Izquierda no requiere tratamiento en sí. Se deberán tratar las enfermedades que han provocado su aparición.
En pacientes con clínica de Síndrome Coronario Agudo y Bloqueo de Rama Izquierda no conocido previamente o de nueva aparición, se deberá tratar igual que un Infarto Agudo con Elevación del ST, o sea con Fibrinolisis o Angioplastia primaria (Ver Infartos de difícil diagnóstico).
En pacientes con Insuficiencia Cardiaca el Bloqueo de Rama Izquierda puede provocar asincronía del Ventrículo Izquierdo (el septo y la pared lateral contraen de forma asíncrona), lo que empeora la clínica y el pronóstico del paciente. El implante de un Marcapasos de Resincronización suele conllevar una mejoría en la función ventricular y en la supervivencia de estos pacientes.
El Bloqueo Alternante de Rama (Bloqueo de Rama Izquierda que alterna con Bloqueo de Rama Derecha) es criterio de implante de Marcapasos definitivo3.
http://www.my-ekg.com/bloqueos-rama/bloqueo-rama-izquierda.html
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